TIA / CVA - CVRM ketenzorg

Wat houdt TIA service in:
Binnen de TIA service wordt de patiënt binnen 24 uur gezien, 7 dagen per week. In het weekend wordt er geen duplex van de carotiden verricht. Deze vindt op maandag erna plaats.
Diagnostiek bij zowel TIA als herseninfarct betreft: CT hersenen (uitsluiten bloeding, andere oorzaak), inventarisatie cardiovasculaire risicofactoren middels vragenlijst leefstijlfactoren familieanamnese, duplex echografie carotiden (bij TIA in stroomgebied a. carotis interna), lab, ECG, bloeddrukmeting.
De uitslagen worden dezelfde dag nog besproken en er wordt een behandelplan ingezet.
Dringend advies: laat iemand meekomen voor vervoer en heteroanamnese.


AANMELDEN TIA-POLI service
Kantoortijden: telefonisch aanmelden bij medisch assistente polikliniek neurologie (0341) 46 3544. Bij twijfel kan uiteraard overleg met neuroloog plaatsvinden. Maak ZorgDomein-verwijzing.
Dienst: telefonisch aanmelden bij dienstdoend neuroloog, maak ZorgDomein-verwijzing.

Start bij verdenking op TIA met clopidogrel eenmalig 300 mg, gevolgd door 1 dd 75 mg

Verwijsindicaties CVA, klachten < 24u bestaand

Vertoont iemand één of meer symptomen van een beroerte? Stel vast hoe laat de klachten begonnen zijn en laat indien binnen de termijn van acute  behandelmogelijkheden (intraveneuze trombolyse of intra arteriele trombectomie)  direct een ambulance A1 rijden. (zie NHG standaard) 

Anamnese en onderzoek door huisarts conform richtlijnen en onderstaand schema Anamnese FAST (Face-Arm-Speech-Time Test).

Gebruikt patiënt antistolling? DOAC/Acenocoumarol.

Lichamelijk onderzoek (alleen wanneer spoedvisite geïndiceerd is) anders door ambulance:

1. Neurologisch: bewustzijn, gezichtsveld, spraak (afasie en dysarthrie), kracht gelaatsmusculatuur, kracht bovenste en onderste extremiteiten
2. Hartritme en hart auscultatie hart (atriumfibrilleren?)
3. Bloeddruk
4. Bloedsuiker bepalen

Tijdwinst bij verwijzing is van groot belang. Wanneer anamnestisch kans op een beroerte hoog lijkt wordt direct een A1 ambulance rit besteld.  Alleen bij diagnostische twijfel maakt de huisarts eerst een spoedvisite. In principe worden patiënten altijd direct verwezen naar de SEH. Slechts in hoge uitzondering (bijv. bij uitgebreide comorbiditeit) zal van verwijzing worden afgezien, dit kan zo nodig uiteraard in overleg. Contra-indicaties voor trombolyse worden beoordeeld door de neuroloog op de SEH en hoeven niet door de huisarts te worden beoordeeld. Bij twijfel overleg met de dienstdoende neuroloog.

Wake up stroke
Van een wake up stroke wordt gesproken als iemand wakker is geworden met uitvalsverschijnselen. Bij een deel van deze patiënten is intraveneuze trombolyse mogelijk ondanks onbekende tijdstip van ontstaan. Deze patiënten kunnen altijd beoordeeld worden op de SEH van het StJansdal, dus met A1 rit verwijzen.

Verwijsindicaties CVA, klachten > 24u bestaand

• De huisarts doet een U2- visite, binnen 1 uur (conform NHG standaard) en neemt zo nodig tijdens kantooruren telefonisch contact op met de poli neurologie en buiten kantooruren met de neuroloog voor overleg over het tijdstip van consultatie en eventueel al te starten met medicatie.
• Indien nog geen bloedverdunning wordt gebruikt en verdenking op TIA/ infarct, dan starten met clopidogrel 300 mg oplaad, gevolgd door 1 dd 75 mg. ). Indien clopidogrel niet beschikbaar is kan ook met acetylsalicylzuur 240mg  gestart worden
   
• Het risico op herhaling van doorbloedingsstoornissen / CVA is het grootst in de eerste dagen na een TIA, daarom zo snel mogelijk diagnostiek en behandeling
• Alleen in uitzonderingsgevallen (uitgebreid comorbiditeit of reeds recente onderzoeken) zal de huisarts afzien van verwijzing en naar eigen inzicht deel van diagnostiek en behandeling starten, zo nodig in overleg met neuroloog

Secundaire preventie na TIA/CVA
Indien er inderdaad sprake is van een TIA of herseninfarct zal door de neuroloog/SEH zo snel mogelijk gestart worden met trombocytenaggregatieremming

1^e keuze: Clopidogrel eenmalige oplaaddosis 300 mg, gevolgd door eenmaal daags 75 mg (levenslang) + acetylsalicylzuur eenmalige oplaaddosis 240 mg, gevolgd door eenmaal daags 80 mg gedurende 3 weken 2^e keuze: Acetylsalicylzuur oplaaddosis 160 tot 300 mg eenmalig, gevolgd door acetylsalicylzuur eenmaal daags 30 tot 100 mg in combinatie met dipyridamol tweemaal daags 200 mg retard

3^e keuze: Acetylsalicylzuur oplaaddosis 160 tot 300 mg, minimaal eenmalig, gevolgd door acetylsalicylzuur monotherapie eenmaal daags 30 tot 100 mg

Bij patiënten die starten met clopidogrel, of bij patiënten waarbij een nieuw ischemisch event optreedt onder clopidogrel, wordt door de neuroloog/SEH farmacogenetisch onderzoek naar CYP2c19*2 ingezet (indien niet reeds in verleden gedaan). 

• Indien een patiënt poor metaboliser blijkt te zijn, wordt de clopidogrel gestopt en wordt er gestart met Keuze 2. 
• Indien een patiënt intermediate metaboliser blijkt te zijn, wordt de dosering van clopidogrel verhoogd naar 1 dd 150 mg.

Streefwaarden risicofactoren: (zie voor uitgebreide informatie de NGH standaard CVRM)

• Bloeddruk  patiënten jonger dan 70 jaar systolisch < 140  (ambulant gemeten 135/85), bij patienten boven de 70 systolisch <150
• Cholesterol bij patienten <70 LDL < 1.8, bij patienten >70 LDL <2,6

Huisarts

Uitgangspunten bij follow-up in de eerste lijn Afspraken Ketenzorg:

De huisartsenpraktijk levert zorg conform de Medicamusrichtlijn en de CVRM-NHG-standaard

De huisarts/praktijkondersteuner maakt binnen 4-6weken een afspraak voor CVRM-begeleiding. Het is van belang dat  dit de patiënt in het ziekenhuis gemeld wordt (en in de brief vermeld wordt) zodat deze een afspraak maakt. Daarnaast houdt de praktijk controle of dit wel gebeurt en roept anders actief op.

Het beleid gebeurt verder volgens de NHG-standaard CVRM en het Medicamus-regioprotocol.

Bij inhoudelijke vragen (niet op neurologisch vlak, die voor de neuroloog bestemd zijn, maar bv oncontroleerbare hypertensie, onvoldoende onder controle krijgen van lipiden)  neemt de huisarts/praktijkondersteuner contact op met de kaderhuisarts HVZ via cvrm@medicamus.nl

Klik hier voor het Protocol CVRM Medicamus Zorg B.V.

Patiënt

Aandachtspunten bij de follow-up voor deze patiëntengroep:

• Bij vragen kan contact opgenomen worden met de CVA verpleegkundige (poli neurologie) tot zes weken na behandeling. Daarna kan de patiënt terug naar zijn/haar eigen huisarts(en)praktijk.
• Verwijs zo nodig naar:

• NAH Gelderland (NAH.nl) of interakcontour.nl → bij klachten in de chronische fase, zoals gedragsverandering en partnerbegeleiding
• www.beroerteharderwijk.nl → voor informatie over ketenzorg in de regio

 

Specialist

De neuroloog verwijst de patiënt:

• Naar de cardioloog bij vermoeden cardiale emboliebron o.b.v. anamnese / lichamelijk onderzoek . Het is gebleken dat paroxysmaal atriumfibrilleren vaak een onontdekte risicofactor is. Daarom worden patiënten met een corticale TIA of stroke, waarbij er geen stenose is in de a carotis interna verwezen naar de cardioloog. Deze zal een transthoracale echo verrichten en een holterregistratie van minimaal 7 dagen.
• Naar de vaatchirurg: voor operatie bij symptomatische carotisstentose
• Naar de internist / vasculair geneeskundige: de neurologen verwijzen incidenteel de hoog risico patiënten/bv young stroke patienten door naar de polikliniek vasculaire geneeskunde
• Naar de revalidatie of specialist ouderen geneeskunde; bij langdurige beperkingen bij herseninfarct voor revalidatie

Uitgangspunten bij terugverwijzen naar de eerste lijn op afspraak (CVA ketenzorg):

• De CVA verpleegkundige doet een telefonische controle na ca 2 weken en zo nodig een fysieke controle 6 weken na ontslag / bezoek TIA service. Dit is gericht op nazorg. Vaak is dan ook pas de uitslag van de cyp2C19 bepaling bekend en wordt zo nodig de clopidogrel aangepast.  Eventuele verandering van medicatie geeft de CVA verpleegkundige schriftelijk door aan de huisartsenpraktijk
• De neuroloog verwijst de patiënt terug naar de huisarts voor verdere cardiovasculaire risicomanagement. 

Overdracht

Informatieoverdracht van huisarts naar neuroloog in acute fase:

• Huisarts geeft zo mogelijk brief mee met daarin tijdstip van optreden / beloop van de klachten, patiëntgegevens over exclusiecriteria voor trombolyse, medicatiegebruik en voorgeschiedenis, bevindingen bij lichamelijk onderzoek, inclusief glucose en temperatuur. Indien bekend reanimatiebeleid.
• Als direct meegeven niet mogelijk is, spreekt de huisarts met de neuroloog een andere manier van gegevens aanleveren af.

Informatieoverdracht bij verwijzing van de tweede naar de eerste lijn:
Gestreefd wordt na opname binnen 24 uur een ontslagbrief aan de huisarts te sturen en na een bezoek aan de TIA poli dezelfde dag. In ieder geval binnen één week na het laatste polikliniekbezoek bij de neuroloog ontvangt de huisarts de brief met daarin:

• Uitslagen aanvullend onderzoek, indien verricht
• Beloop en restbeperkingen, risicofactoren en verwachte beloop
• Eventuele verwijzingen naar en afspraken met cardioloog / chirurg / revalidatie / BAC / vasculair verpleegkundige
• Bloeddruk
• Een overzicht van de ingezette niet-medicamenteuze behandeling
• Een overzicht van de medicatie met de indicatie daarvoor en de gebruiksduur (en redenen bij afwijking van het protocol)
• Eventuele gebleken intoleranties voor medicatie / stopreden
• Verzoek aan huisarts periodieke controle cvrm op te pakken en advies aan patient hiervoor met de huisarts contact op te nemen

Leden werkgroep

• Sonja de Jong (neuroloog)
• Pieternel Groot (neuroloog)
• Peter Willemsen, kaderhuisarts HVZ
• Diane van der Kubbe, kaderhuisarts HVZ

versie oktober 2023