Print deze werkafspraak

Perifeer arterieel vaatlijden - CVRM ketenzorg

Algemeen



 

Verwijsindicaties

Verwijsindicaties naar de tweede lijn: 
In de volgende situaties verwijst de huisarts voor nadere diagnostiek en/of behandeling naar een vaatchirurg:
  • Als een bepaling van de enkel-armindex niet in eigen beheer kan worden uitgevoerd (diagnostiek);
  • Bij een gemiddelde enkel-armindex van 0,9 tot en met 1,0 en twijfel over de diagnose (diagnostiek);
  • Bij patiënten met diabetes mellitus en een vermoeden van chronisch obstructief arterieel vaatlijden (diagnostiek);
  • Met snelle progressie van de klachten (behandelopties bespreken);
  • Met  blijvende  klachten  of  duidelijke  subjectieve  invalidering  ondanks  gesuperviseerde  looptraining  na  6  maanden (behandelopties bespreken).
  • Bij wond o.b.v. necrose (graag alvast kweek afnemen in de thuissituatie).
  • Positieve blanching/depending rubor test: verwijzing binnen enkele dagen.

Indicaties voor acute verwijzing naar de vaatchirurg:
  • Bij kritieke ischemie of een enkeldruk <50 mmHg (behandelopties evalueren).
  • Vermoeden van trombose of embolie (behandeling).

Uitgangspunten voor terugverwijzing naar en follow-up in de eerste lijn:
Is de patiënt na looptraining stabiel, dan volgt door de vaatchirurg gene nacontrole meer, alleen als er klachten zijn (= niet actief terugverwijzen). Vervolgcontrole kan door huisarts / POH en dient wel door de vaatchirurg met huisarts en patiënt gecommuniceerd te worden. In principe houdt de vaatchirurg zo weinig mogelijk CVRM patiënten onder controle en richt zich meer op de vaat-patiënt met wonden.
Doorgaans verwijst de vaatchirurg patiënten terug naar de eerste lijn:
  • Na geslaagde dotter direct, of bij voldoende effect van fysiotherapie na 3-6 maanden.
  • Wanneer vaatlijden is uitgesloten. Bij verdenking neurogene claudicatio wordt binnenshuis doorverwezen naar de neuroloog. In overige situaties gaat de patiënt in principe retour naar de huisarts voor verdere analyse / begeleiding.
  • Indien er geen reconstructie mogelijkheden zijn en patient geen nachtelijke pijn heeft dan terugverwijzing naar huisarts en opnieuw verwijzen bij pijn en/of fontaine III of IV
  • In geval van chronische ischaemie type Fontaine II, een EAI tussen de 0,9 en 1,0 en indien er sprake is van een niet acuut niet vitaal bedreigde situatie en patiënt en vaatchirurg een ingreep niet geïndiceerd vinden.
  • In geval operatief ingrijpen niet tot een te verwachte verhoging van de kwaliteit van leven zal leiden (bijv. bij ernstige mobiliteitsbeperkende andere factoren).

Consultatie van de tweede lijn
Voor korte vragen is het mogelijk een consultatie te plegen: bijvoorbeeld een vraag over de procedure van verwijzing, op welke termijn verwijzing, overleg wondbeleid, postoperatief probleem tussen controles optredend, echo-uitslag.
Procedure: overleggen met diensdoende vaatchirurg of mailen met foto naar de WEC (WondExpertiseCentrum) → Teleconsultatie.

Huisarts

Aanbevelingen huisartsenpraktijk - diagnostiek:
Bij goed pulserende voetarteriën en atypische klachten is de kans op perifeer arterieel vaatlijden zeer klein en is aanvullend onderzoek niet nodig (bij het niet aanwezig zijn van risicofactoren)

Acute ischemie;
Bij ontbrekende arteriële pulsaties van de enkelslagaders en neurologische uitval (gevoelsstoornissen en/of spierzwakte van de benen) en pijn verwijst de huisarts voor aanvullend onderzoek voor het beoordelen van de interventiemogelijkheden en zo   nodig voor aanvullend onderzoek naar de mogelijke oorzaken van de acute ischemie naar een vaatchirurg.

Chronisch obstructief arterieel vaatlijden;
Op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek kan chronisch obstructief arterieel vaatlijden slechts bij een kleine groep patiënten met grote zekerheid worden aangetoond. Typische claudicatioklachten alleen zijn niet bewijzend. Bij een vermoeden van chronisch obstructief vaatlijden is bepaling van de enkel-armindex in de volgende gevallen aangewezen:

Klachten van claudicatio intermittens;
  • Huidtemperatuur van één voet duidelijk lager dan van de andere voet.
  • Afwezige pulsaties van de a. tibialis posterior en/of a. dorsalis pedis aan een voet.

De huisarts kan de enkel-armindex (laten) bepalen in de eigen praktijk of bij een vaatfunctieafdeling in een diagnostisch centrum. Indien dit niet mogelijk is, vindt verwijzing naar een vaatchirurg plaats. Het doppleronderzoek in de eigen praktijk veronderstelt voldoende scholing en het onderhouden van ervaring door het regelmatig uitvoeren van deze meting, bijvoorbeeld door de praktijkmedewerker. Hiervoor dienen duidelijke afspraken gemaakt te worden in de praktijk.

Aanbevelingen huisartsenpraktijk - behandeling en follow-up:
Inventarisatie en behandeling risicofactoren volgens NHG standaard cardiovasculair risico management

Aandachtspunten bij de follow-up voor deze patiëntengroep:
Patiënten met symptomatisch chronisch obstructief arterieel vaatlijden dienen te worden behandeld als patiënten die bekend zijn met een hart- en vaatziekte. De medicamenteuze behandeling van patiënten met chronisch obstructief arterieel vaatlijden is gericht op optimalisering van de bloeddruk en het LDL-cholesterol conform de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Daarnaast is het gebruik van een trombocytenaggregatieremmer (zoals acetylsalicylzuur) geïndiceerd. Verwijzing naar door fysiotherapie gesuperviseerde looptraining, gedurende minstens 6 maanden 2-3 x/week. Na 3 maanden evaluatie van het effect. Bij onvoldoende progressie na 6 maanden → Doppler of by-pass. NB loopadvies zonder begeleiding is zinloos.

Aanvullend:
Vaatchirurgen zelf houden zich niet bezig met streefdwaarden, maar verwijzen alle claudicanten naar de vaatrisicopoli, tenzij patiënt net een cardiovasculair of neurologisch event heeft doorgemaakt. Dit geldt ook bij verwijzing via huisarts. Als alles weer op orde is, volgt terugverwijzing naar de huisarts met adviezen vaatrisicopoli. Het risicoprofiel dient feitelijk in kaart te zijn gebracht vóór verwijzing naar de tweedelijn. De huisarts kan de looptraining indiceren en evalueren en zo nodig doorverwijzen naar de tweedelijn. Voor een overzicht van gecertificeerde fysiotherapeuten kan de huisarts terecht op de website https://www.claudicationet.nl/zorgzoeker/. Deze fysiotherapeuten haken aan op preventie, doen een 0-meting en evalueren / rapporteren iedere drie maanden aan de behandelend arts.

Patiënt

Specialist

Uitgangspunten voor de behandeling in de tweede lijn:
  • Alle claudicatio patiënten krijgen in principe gesuperviseerde looptraining (claudicationet)  tenzij verwacht wordt dat het effect te weinig is. Patiënten gaan hiervoor drie maanden 2-3 per week naar de fysiotherapeut en komen daarna terug bij specialist.  Bij onvoldoende verbetering (volgens patiënt en behandelaar) volgt verder onderzoek.
  • Bij voldoende verbetering: minimaal nog 3 maanden doortrainen. Dan nog 1x terug bij de vaatchirurg, waarna verwijzing naar de eerste lijn.
  • Besluit tot ingreep en welke ingreep wordt op de specifieke situatie van de patiënt toegesneden. Waar mogelijk is dotterbehandeling eerste keus. Dat doet de vaatchirurg. De vaatchirurg start niet snel met Statine (dit hangt mede af van LDL-waardes), wel met Ascal (dit wordt overgelaten aan de vaatrisicopoli) en onderzoekt het cardiovasculair risicoprofiel . Vooral jonge mensen worden voor secundaire preventie doorgestuurd naar het vasculair expertisecentrum. De vaatchirurgen hebben er geen bezwaar tegen als deze zorg door de huisarts overgenomen wordt. De vaatchirurg verricht niet standaard een echo abdomen bij mensen met perifeer arterieel vaatlijden, maar voelt standaard wel in de buik.
  • Patiënt ondergaat standaard enkel/armindex → stresstest (daarna soms daling te zien na inspanning).
  • Stoppen met roken hoort integraal onderdeel te zijn van CVRM-beleid in de eerste lijn. De huisarts kent de patiënt goed, enorme winst als het lukt!

Aanleveren info

Informatieoverdracht van huisarts naar specialist:
  • Anamnese: ontwikkeling van de klachten.
  • Bevindingen lichamelijk onderzoek.
  • Voorgeschiedenis en eventuele andere beperkingen in mobiliteit die van invloed kunnen zijn op de afweging tot operatief ingrijpen (bijv. ernstig COPD, hartfalen, artrose).
  • Risicofactoren: compliance en effect van medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling. Diabetes al of niet goed ingesteld.
  • Actuele medicatie.
  • Vermelding bereikbaarheid huisarts; 06-nummer, intercollegiaal nummer.

Leden werkgroep

  • Ton van Ginkel (huisarts)
  • René The (vaatchirurg)
  • Peter van Berkel (huisarts)
  • Pieter Buis (huisarts)

Aanvullende informatie

Klik hier voor het stroomschema Chirurgie / CVRM keten.