Myocardinfarct - CVRM ketenzorg

Schema CVRM myocardinfarct:

Tijdstip
0	Event
2-3 weken	Consult cardioloog
3-4 weken	Start hartrevalidatie (op aangeven cardioloog)
6 weken	Consult huisarts/POH: Controle bloed en nuchter cholesterol prikken, eventueel start stoppen met roken programma
3 maanden	Terugkoppeling hartrevalidatie door cardioloog aan POH
4 maanden	Consult cardioloog
6 maanden	Consult POH
9 maanden	Consult POH
1 jaar	Consult cardioloog, CVRM-traject evalueren, op basis van evaluatie terugverwijzing naar huisarts of nog consult cardioloog na 1 jaar
2 jaar	Eventueel consult cardioloog

Afspraak bij de huisarts kan ook bij de POH zijn.

Na de hartrevalidatie kan de patient terecht bij de POH.

Verwijzing door huisarts in acute fase:

• Bij instabiele AP zonder actuele klachten verwijst de huisarts dezelfde dag en start medicatie in overleg met de cardioloog.
• Ingeval van acuut coronair syndroom (acuut myocardinfarct en instabiele AP met op dat moment klachten):meteen ambulance bellen en zo mogelijk direct huisbezoek.
• Indien de huisarts als eerste arriveert, houdt deze de regie tot ambulance personeel er is en start de volgende behandeling:
  • nitraat sl, bij aanhoudende pijn iedere vijf minuten herhalen (tenzij RR syst < 90, pols < 50)
  • zo mogelijk waaknaald inbrengen
  • bij aanhoudende pijn 5-10 mg morfine langzaam i.v. of 50 microgram fentanyl.
  • geef oplaaddosis ascal 160-320 mg oraal
  • geef bij bradycardie (< 50/min) en dalende bloeddruk 0.5 mg atropine i.v.
  • indien beschikbaar O2 bij cyanose/dyspnoe
• Ambulancepersoneel maakt ECG, en stuurt door naar EHH ter beoordeling cardioloog.
• Indien ST–elevaties wordt gekozen voor interventiecentrum.
• Huisarts belt cardioloog om de komst van de patiënt aan te kondigen.

Uitgangspunten voor terugverwijzing naar of consultatie van tweede lijn:
De huisarts verwijst patiënt terug naar de cardioloog bij het opnieuw optreden van klachten.
Verwijs direct naar EHH met ambulance bij:

• AP klachten die niet binnen 15 minuten afnemen (na rust / nitraten).
• Instabiele AP.

Overleg met de cardioloog over de urgentie van verwijzing in geval van:

• AP ondanks combinatiebehandeling met twee middelen.
• Aanwijzingen voor hartfalen of ritmestoornissen.
• Niet behalen van einddoelen wat betreft bloeddruk en LDL (dan verwijzen naar cardioloog/lipidenpoli, vasculair expertise centrum.

Consultatie specialist:
Soms kan in plaats van verwijzing volstaan worden met de consultatie van de specialist. Bijvoorbeeld voor korte vragen over de logistiek van verwijzing (op welke termijn / doet de huisarts eerst nog onderzoek), of advies bij wisselen medicatie bij intolerantie of niet bereiken van de streefwaarden.

Aanbeveling:
De huisarts / POH neemt na ontvangst van de ontslagbrief na opname contact op met de patiënt. Dit om het beloop te volgen en, waar nodig, onduidelijkheden voor de patiënt te bespreken met de behandelend cardioloog.

Uitgangspunten bij de follow-up in de eerste lijn:
De huisarts roept patiënt op voor het CVR spreekuur binnen drie maanden na ontvangst van de ontslagbrief na beeindiging van de policontroles door de cardioloog en verricht controles conform de NHG standaard cardiovasculair risicomanagement, waarbij in acht wordt genomen dat de cardioloog streeft naar een LDL van <1,8.

Klik hier voor het Protocol CVRM Medicamus Zorg B.V.

Controles specialist:
Bij ongecompliceerd verloop blijft de patiënt in principe tot zes maanden na het event onder behandeling van de cardioloog. 30% van de patiënten was voor het meest recente event al bekend bij een cardioloog en komt weer bij zijn vaste behandelaar terug (in gezamenlijke behandeling met verpleegkundig specialist). De behandeling betreft over het algemeen de volgende controles:

• 2-3 Weken na ontslag ziet de verpleegkundig specialist patiënt terug en daarna met grotere intervallen tot het risicoprofiel goed is ingesteld met medicatie.
• 6-8 Weken na ontslag volgt een eerste bezoek bij de cardioloog.
• 4,6 en 12 maanden volgt controle door de cardioloog.
• Wanneer patiënten in wetenschappelijk onderzoek geïncludeerd zijn, is er in de tussentijd vaak ook contact met een studieverpleegkundige.

Verwijzing hartrevalidatie:
Alle patiënten wordt een hartrevalidatietraject aangeboden bestaande uit de volgende modules:

• Voorlichtingsbijeenkomsten (medische informatie door verpleegkundige, gezonde voeding door diëtist, hoe verder door maatschappelijk werker en omgaan met hartziekte door psycholoog).
• Bewegingsprogramma.
• Ontspanningsprogramma.
• Leefstijlprogramma (emotie, stressmanagement, gezonde leefstijl).

Informatieoverdracht van huisarts naar specialist in acute fase: 

• De huisarts draagt de patiënt mondeling en schriftelijk over aan ambulance personeel.
• De huisarts neemt contact op met de cardioloog en schrijft zo mogelijk een verwijsbrief met: personalia, aard/duur van de klachten,VG,actuele medicatie, reeds gegeven medicatie en effect daarvan, bevindingen bij lichamelijk onderzoek, bereikbaarheid huisarts (intercollegiaal of mobiel nummer).
• Indien nodig faxt huisarts aanvullende informatie naar een afgesproken faxnummer.

Informatieoverdracht van specialist naar huisarts in subacute fase:

• De cardioloog informeert de huisarts binnen drie dagen na ontslag over:
• De diagnose (grootte van het infarct / of geen VF gehad).
• De behandeling en het verloop: aard van de ingreep, complicaties.
• Actuele medicatie.
• Verder behandelplan.

Direct na het laatste polikliniekbezoek door de cardioloog ontvangt de huisarts de ontslagbrief met daarin:

• Het ECG van patiënt bij ontslag.
• De initiële lipidenwaarden en waarden bij ontslag.
• Bloeddruk, glucose.
• De diagnose, de verrichte behandeling, belangrijke nevendiagnosen en het verwachte beloop.
• De resultaten van de cardiovasculaire risico-inventarisatie (inclusief linkerventrikelfunctie, uitgebreidheid en ernst van de resterende biochemie).
• Een overzicht van de ingezette niet-medicamenteuze behandeling: hartrevalidatie?
• Een overzicht van de medicatie met de indicatie daarvoor en de gebruiksduur.
• Eventuele gebleken intoleranties voor medicatie/stopreden.
• Resultaat hartrevalidatie aan het einde van het traject volgt via een aparte brief.

• Bert ter Horst (huisarts)
• Pieter Buis (huisarts)
• Lucas Klein (cardioloog)
• Robert Stöcker (cardioloog)

Klik hier voor het stroomschema Cardiologie / CVRM keten.